Дата последнего обновления: 05 мая 2020 г.
В данном разделе представлены последние научные данные по вопросам нарушений свертываемости крови при инфекции COVID-19. В основе использованы материалы, представленные на сайте Американского общества гематологов, а также на ресурсе uptodate.com. Представленная ниже информация будет обновляться и дополняться по мере публикации новых данных.
D-димеры
У пациентов с COVID-19 часто наблюдается значительное повышение уровня D-димеров, прямо пропорциональное степени тяжести заболевания. D-димеры – это продукты деградации фибрина, которые являются маркерами ускоренного образования тромбина и растворения фибрина под действием плазмина. Являются высокочувствительным маркером венозной тромбоэмболии, однако имеют низкую специфичность, так как длительная активация системы гемостаза может наблюдаться при различных состояниях (беременность, воспалительный процесс, злокачественные новообразования, травмы, болезни печени, патология сердечно-сосудистой системы, сепсис), а также во время гемодиализа, СЛР или вследствие недавно перенесенного оперативного вмешательства.
Прогностическая ценность:
Повышенный уровень D-димеров при поступлении и значительный рост данного показателя в динамике (3-4-кратно) ассоциируется с высоким уровнем смертности и с высокой долей вероятности указывает на активацию системы свертывания вследствие инфекции/сепсиса, цитокинового шторма или приближающейся полиорганной недостаточности (Ning Tang et. al.). По данным Zhang L. et.al., уровень D-димеров выше 2000 нг/мл является эффективным предиктором летальности у пациентов с COVID-19.
COVID-19-ассоциированная коагулопатия и ДВС-синдром
Преобладающим нарушением свертываемости у пациентов с COVID-19 является состояние гиперкоагуляции, что подтверждается данными клинических наблюдений повышенного риска венозной тромбоэмболии. Эксперты обозначают это состояние термином COVID-19-ассоциированная коагулопатия (САК). Несмотря на то, что у пациентов с тяжелым течением инфекции описано развитие ДВС-синдрома, существуют некоторые отличия его от COVID-19-ассоциированной коагулопатии.
Основным клиническим признаком при COVID-19 является тромбоз, в то время как при остром декомпенсированном ДВС ведущим клиническим симптомом является кровотечение.
При САК и ДВС регистрируются схожие лабораторные показатели, включая значительное повышение уровня D-димеров и, в некоторых случаях, тромбоцитопению. Однако, другие параметры коагулограммы отличаются. При COVID-19 типичными признаками являются повышение уровня фибриногена и высокая активность фактора VII. Это позволяет предполагать, что активного потребления факторов свертывания не происходит (Panigada M. et. al.). Острый декомпенсированный ДВС, напротив, ассоциируется с низким уровнем фибриногена вследствие потребления факторов свертывания.
Как правило, при остром декомпенсированном ДВС превалирует кровотечение,а при хроническом компенсированном ДВС - тромбоз. Таким образом, состояние гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19 больше напоминает компенсированный ДВС.
Наиболее часто наблюдаемая коагулопатия у пациентов с COVID-19 характеризуется повышением уровней фибриногена и D-димеров. Эти показатели коррелируют с параллельным повышением маркеров воспаления (например, СРБ). В отличие от классического ДВС при бактериальном сепсисе или травме, степень повышения АЧТВ, как правило, ниже, чем ПВ (вероятно, по причине повышения уровня фактора VIII), тромбоцитопения не выражена (около 100 x10*9/л) и отсутствует микроангиопатия.
У некоторых пациентов с тяжелой COVID-19-инфекцией может развиваться коагулопатия, соответствующая критериям ДВС по шкале ISTH с фульминантной активацией системы свертывания и потреблением факторов свертывания. Это проявляется в виде тромбоцитопении умеренной и тяжелой степени (<50х10*9/л), удлинения ПВ и АЧТВ, значительным повышением D-димеров и снижением уровня фибриногена (<1,0 г/л). Отмечается резкое снижение фибрирогена в течение 3 дней. Исследуется применение ротационной тромбоэластометрии для диагностики САК и ДВС, но данный метод не рекомендуется для рутинного применения в клинической практике.
ВТЭ - Явления венозной тромбоэмболии (ВТЭ) очень часто наблюдаются у пациентов с COVID-19: до трети пациентов в отделениях интенсивной терапии даже при назначении профилактической антикоагулянтной терапии.
Явления артериальной тромбоэмболии - Также есть сообщения о явлениях артериального тромбоза, в том числе в центральной нервной системе.
Тромбоз микрососудистого русла - Данные патологоанатомических исследований пациентов, умерших от COVID-19 продемонстрировали наличие тромбозов микрососудистого русла в легких [5,19]. Механизм не установлен, при этом может иметь место гиперкоагуляция, прямое повреждение эндотелия, активация системы комплемента и другие процессы.
Геморрагические явления - У пациентов с COVID-19 кровотечения наблюдаются реже, чем тромботические явления, но они могут иметь место, особенно при назначении антикоагулянтов.
Какие показатели необходимо контролировать?
Таким образом, рекомендуется проводить мониторинг числа тромбоцитов, ПВ/АЧТВ, D-димеров и фибриногена. Отрицательная динамика этих показателей, в частности, D-димеров, указывает на возрастание степени тяжести COVID-19-инфекции и необходимость назначения более агрессивной терапии. С другой стороны, положительная динамика этих параметров в сочетании со стабилизацией или улучшением клинического состояния может служить показанием для деэскалации агрессивного лечения.