У пациентов с тяжелой формой COVID-19 может развиться системный воспалительный ответ, который приводит к повреждению легких и множественной органной дисфункции. Предположено, что выраженные противовоспалительные свойства ГКС могут предотвратить или смягчить данные неблагоприятные эффекты инфекции. Однако важно понимать, какие именно ГКС, в каких случаях, в каких дозах и при какой длительности приема могут улучшать конечные исходы COVID-19.

Многоцентровое рандомизированное открытое исследование госпитализированных пациентов с COVID-19 RECOVERY в Великобритании впервые продемонстрировало эффективность дексаметазона (Recovery Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19 - preliminary report. N Engl J Med. 2020). Сравнивались госпитализированные пациенты, получавшие дексаметазон 6 мг в сутки внутривенно или перорально до 10 дней  или до выписки из стационара (в зависимости от того, что наступало ранее), с пациентами, получавшими только стандартную терапию. 28-дневная летальность была ниже в группе дексаметазона только у пациентов, требовавших на момент включения в исследование вспомогательной респираторной поддержки кислородом или находившихся на искусственной вентиляции легких. При этом не показано какой-либо эффективности дексаметазона у пациентов с COVID-19 и не требующих дополнительной кислородной поддержки.

Эквивалентность других ГКС дексаметазону: 6 мг дексаметазона = 40 мг преднизона = 32 мг метилпреднизолона = 160 мг гидрокортизона. Вся суточная доза ГКС может делиться на несколько приемов в зависимости от периода полувыведения и длительности действия препарата. Так, период  полувыведения дексаметазона 36-72 ч – назначается вся суточная доза 1 раз в сутки, период полувыведения преднизона и метилпреднизолна 12-36 ч – суточная доза может назначаться в 1 прием или делиться на 2 приема, период полувыведения гидрокортизона 8-12 ч, суточная доза делится на 2-4 приема (Czock D. et al., Clin Pharmacokinet. 2005). В отличие от многих ГКС, дексаметазон не обладает минералкортикоидной активностью и обладает минимальным влиянием на баланс натрия и объем жидкости (Villar J. et al. Lancet Respir Med 2020).

Сопоставление противовоспалительной и минералкортикоидной активности различных ГКС

Мониторинг состояния пациентов, получающих ГКС.

1. Необходимо мониторировать пациентов с COVID-19, получающих дексаметазон и другие ГКС, для раннего выявления и лечения потенциальных побочных эффектов (гипергликемии, вторичных инфекций, психотических явлений, аваскулярного некроза и т.д.).
2. Продленное использование дексаметазона и других системных ГКС увеличивает риск реактивации латентных инфекций (хронического гепатита В, герпес-вирусных инфекций, стронгилоидоза, туберкулеза и т.д.).
3. Дексаметазон является умеренным индуктором цитохрома Р450 (CYP3A4), что может приводить к снижению концентрации и потенциальной эффективности других ЛС, являющихся субстратами для CYP3A4 – важна оценка лекарственных взаимодействий. Для оценки лекарственных взаимодействий при COVID-19 инфекции разработан специальный инструмент - https://www.covid19-druginteractions.org.

Дексаметазон у пациентов с COVID-19 может продолжаться до 10 дней или до выписки из стационара (в зависимости от того, что наступит раньше).

Дексаметазон может назначаться госпитализированным беременным женщинам с COVID-19 на вспомогательной респираторной поддержке, включая ИВЛ (данное ЛС в виде короткого курса используется и для профилактики осложнений у новорожденных при преждевременных родах).

Ключевые обсервационные исследования, оценивающие роль ГКС при COVID-19.

Ключевые рандомизированные клинические исследования, оценивавшие роль ГКС при лечении COVID-19:

Дексаметазон:

1. Исследование RECOVERY (см. выше).
2. Исследование CODEX - мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование дексаметазона против стандартной терапии у пациентов реанимационных отделений в Бразилии со среднетяжелым и тяжелым ОРДС, n=299 (Tomazini B. et al. JAMA 2020). Сравнение внутривенного дексаметазона (20 мг ежедневно 5 дней, затем 10 мг ежедневно 5 дней или до выписки из ОРИТ) в сочетании со стандартной терапией против только стандартной терапии. Включены только пациенты на ИВЛ или пациенты со среднетяжелым и тяжелым ОРДС. Пациенты в группе дексаметазона демонстрировали увеличение продолжительности жизни и дней без ИВЛ в течение 28 дней наблюдения. При этом общая 28-дневная летальность, количество дней вне ОРИТ длительность ИВЛ в двух группах статистически значимо не отличались.

Метилпреднизолон:

1. Исследование Metcovid – рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое одноцентровое исследование в Бразилии, оценивающее короткий курс метилпреднизолона (0,5 мг/кг каждые 12 ч в течение 5 дней) против плацебо у госпитализированных пациентов с подтвержденной или предполагаемой COVID-19 пневмонией, SpO2 ≤ 94% или необходимость во вспомогательной респираторной поддержке или на ИВЛ (Jeronimo C. et al. Clin Infect Dis 2020). Результаты: 28-дневная летальность в двух группах статистически значимо не отличалась. Не наблюдалось различий между ранней летальностью на 7 и 14 дни, а также необходимостью в ИВЛ к 7 дню лечения. Однако при анализе 28-дней летальности у пациентов старше 60 лет она была ниже в группе метилпреднизолона по сравнению с группой плацебо (46,6% против 61,9%, HR 0,63, 95% ДИ 0,41-0,98, р=0,039).

Гидрокортизон: